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Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo: dai meccanismi di difesa, alla prevenzione, fino alla particolarità delle ostruzioni parziali.
in collaborazione con safeforlife.it
Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo: dai meccanismi di difesa, alla prevenzione, fino alla particolarità delle ostruzioni parziali. Il corpo umano ha numerosi meccanismi di difesa per la protezione delle vie respiratorie essendo questo un atto indispensabile per la vita.
I meccanismi protettivi hanno tre fasi di funzionalità:
1) In via di sviluppo nei primi anni di vita
2) Consolidati dal periodo scolare fino alla terza età
3) Involutivi nella terza età Molto particolare è il primo anno di vita.

Nei primi 4 mesi la protezione delle vie respiratorie dall’inalazione di alimenti, di contenuto gastrico e di altri fluidi è offerta dal riflesso chemiolarigeo: è un riflesso che innesca una serie di fenomeni fisiologici che si verificano a seguito della stimolazione della mucosa laringea da parte di sostanze chimiche, come nel caso del rigurgito di latte; questa risposta comprende vari meccanismi come l’apnea, l’ostruzione delle alte vie aeree secondaria al collassamento di faringe e laringe, la deglutizione, la tosse (solo nei mesi successivi), l’ipertensione arteriosa, la vasocostrizione e l’arousal (microrisveglio). Nel lattante, e ancor più nel prematuro, il riflesso chemiolaringeo è molto accentuato ed è costituito prevalentemente da una risposta ostruttiva del laringe che può generare apnee talvolta prolungate ma che si risolvono spontaneamente.

Il lattante, a fronte di queste caratteristiche fisiologiche che lo rendono più vulnerabile, è normalmente dotato di una straordinaria capacità di autoresuscitazione, che gli consente di rispondere con un aumento graduale e persistente della frequenza cardiaca e con atti respiratori particolarmente profondi, in grado di mantenerlo in vita e di riportarlo in alcuni minuti a normalizzare i parametri vitali. In questo periodo ci sono altri meccanismi che offrono protezione alle vie aeree: Il riflesso da estrusione: è il più importante riflesso di protezione delle vie aeree da corpo estraneo durante questo periodo. Si presenta nei primi quattro mesi di vita e talvolta si protrae fino al sesto. Quando vengono toccate le labbra o la lingua del neonato, la lingua si sposta automaticamente in avanti ad impedire l’ingresso di tuto ciò che non è liquido. L’incapacità di portarsi alla bocca alcun oggetto: riesce a spostare medialmente gli oggetti ma non è in grado di portarli alla bocca.

Nei primi mesi di vita la possibilità di ostruzione delle vie aeree è rarissima, può infatti avvenire solo se viene forzato l´ingresso di piccoli oggetti nella bocca del lattante (ad esempio inconsapevolmente dal fratellino maggiore). La maggior parte degli episodi di ALTE (Apparent life-Threatening event: episodi apparentemente pericolosi per la vita) che vengono registrati, sono correlati all’alimentazione del lattante. E’ quindi molto probabile che tutti questi riflessi fisiologici siano confusi dall’osservatore come eventi minacciosi per la vita e trattati con le classiche manovre di disostruzione.

Dal 4 mese in poi si fortificano i sistemi protettivi offerti dall’epiglottide che va a chiudere l’accesso alle vie respiratore durante il passaggio degli alimenti e di eventuali corpi estranei, un’azione protettiva simile viene attuata dalla chiusura delle corde vocali, mentre si va a sviluppare sempre più il riflesso della tosse che diviene più sensibile agli stimoli protettivi provenienti da molteplici segmenti che compongono le vie respiratorie. Tuttavia, nessuno di questi meccanismi è perfetto, ed è possibile che corpi estranei entrando nelle vie aeree possano interferire con la normale respirazione dei bambini, generando un soffocamento da ostruzione delle vie aeree.
IL SOFFOCAMENTO
• è l’interruzione della respirazione da ostruzione delle vie aeree per inalazione di un alimento o di un piccolo oggetto;
• i decessi dovuti a soffocamento sono il risultato di asfissia, ovvero decessi dovuti a mancanza di ossigeno al cervello. Le morti per inalazione e ingestione di corpi estranei possono essere prevenute: lo sviluppo di strategie preventive può tendere ad azzerare le morti. Si stima che con la prevenzione primaria e secondaria le morti per inalazione e ingestione si riducano del 98%. Infatti, in Italia i dati ISTAT sulla mortalità da inalazione da corpo estraneo nei primi 4 anni di vita, riportano:
• Nel 2001, 30 morti;
• Nel 2011, 15 morti;
• Nel 2015, dati non ancora ufficiali stimano che la mortalità sia ulteriormente dimezzata.

CAUSE FISIOLOGICHE
I bambini tra i 4 mesi e i tre anni sono a più alto rischio di ostruzione delle vie aeree per i seguenti motivi:
1) Lo sviluppo delle vie aeree è ancora incompleto;
2) Manca la capacità di masticare in modo efficace il cibo per sminuzzarlo in pezzi facilmente ingeribili a causa della mancanza dei molari (che si sviluppano solo dal secondo anno di vita)
3) Il meccanismo di deglutizione è ancora poco sviluppato;
4) Manca l’esperienza per coordinare i muscoli della deglutizione a prevenire o interrompere un potenziale episodio di soffocamento.
5) Mettono più cose in bocca e cercano di tenercele per un periodo più lungo rispetto a qualsiasi altro gruppo di età. In Italia le morti per soffocamento avvengono in ambiente domestico fino al 95% dei casi: l’ambiente domestico è il posto in cui il bambino trascorre la maggior parte del proprio tempo.

La presenza di fratelli maggiori nella famiglia aumenta il rischio di soffocamento; spesso perché:
1) I giocattoli e altri oggetti costituiti da piccole parti hanno maggiori probabilità di essere presenti;
2) L’alimentazione dei fratelli maggiori è inadatta ma incuriosisce i piccoli che cercano di emularli.

Per una migliore comprensione delle strategie preventive è utile approfondire la fisiologia della masticazione. A partire dal secondo semestre del primo anno di vita, si ha il passaggio dalla deglutizione infantile, caratterizzata da un raffinato processo di suzione, ad una deglutizione mista che fa da transizione verso la deglutizione adulta. Affinché la deglutizione mista possa prendere origine è necessario un adeguato sviluppo neurologico e anatomico (sviluppo osseo e neuromuscolare), che consenta l’inizio della fase di svezzamento; uno dei perni è la comparsa dei denti provvisori. Masticare è fondamentale per la struttura definitiva della bocca che si va formando, favorisce lo sviluppo dei muscoli della faccia e permette la crescita armonica delle ossa del cranio. In un primo tempo, la masticazione avviene con i denti incisivi (quelli anteriori), questo tipo di masticazione consente lo sviluppo della mandibola che protrude in avanti in modo tale che i denti incisivi superiori e inferiori stabiliscano un contatto. Una volta stabilitosi il contatto fra gli incisivi, si sviluppa un circuito neurologico che consente i movimenti di lato della mandibola: la mandibola spostandosi alternativamente a destra e a sinistra favorirà la masticazione con i denti più posteriori, dando la possibilità di cominciare un’alimentazione con cibi sempre più consistenti; entro i due anni il bambino è in grado di masticare come un adulto. La masticazione inizia nel momento in cui viene introdotto il cibo nella bocca; il meccanismo mediante il quale si innesca il movimento masticatorio è mediato da uno stimolo meccanico (la presenza del cibo) e uno stimolo chimico (il sapore del cibo). Quando il cibo raggiunge la giusta consistenza da essere deglutito, la lingua forma una depressione e spinge il bolo alimentare verso l´alto e posteriormente, accostandosi progressivamente al palato dall´avanti all´indietro, in questo momento si inibisce il centro neurologico che promuove la masticazione e si va ad attivare quello della deglutizione; inizia quindi la fase faringea della deglutizione: questa è la fase più rilevante e più delicata della deglutizione, poiché controlla da una parte il trasporto del bolo alimentare in direzione dell´esofago, e dall´altra, la protezione delle vie respiratorie. La parte morbida del palato (palato molle) come nei mesi precedenti viene spinta superiormente per evitare che il bolo alimentare raggiunga il naso. La parte posteriore del palato molle si collega al faringe mediante due pliche, dette pliche palatofaringee, hanno la funzione di selezionare le dimensioni dei componenti del bolo: se è stato sufficientemente masticato può attraversarle, altrimenti viene rinviato sulla lingua per essere triturato maggiormente. Il cibo selezionato raggiunge il faringe; l´intera parete muscolare della faringe si contrae, in modo progressivo (dall’alto verso il basso): favorendo la formazione dell’onda peristaltica, permettendo al bolo alimentare di raggiungere lo stomaco. Dato che la maggior parte dei cibi implicati sono rotondi o di forma cilindrica, come ad esempio, wurstel, chicchi d’uva interi, carote tagliate a rondelle, arachidi, semi e caramelle, ci potrebbe essere un collegamento tra queste forme e la fisiologia della masticazione: durante la fase di masticazione, gli alimenti di forma sferica sono infatti più difficilmente controllabili nell’azione combinata tra la forma concava del palato e lingua per cui vengono inviati più frequentemente verso le pliche palatofaringee (esempio: masticare 2-3 “m&m´s” o prodotti simili è abbastanza impegnativo per un adulto, immaginiamoci per un bambino!). LA SOLUZIONE: Per una masticazione più semplice, sarebbe opportuno soprattutto nella fase iniziale del cambio di masticazione, tagliare gli alimenti in modo tale che perdano la forma sferica e cilindrica. Non solo gli alimenti possono creare ostruzione delle vie aeree e quindi soffocamento: i palloncini in lattice sono il principale elemento non alimentare che provoca la morte per soffocamento nei bambini (29% dei casi). Le monete sono il principale prodotto non alimentare ingerito dal bambino, difficilmente provoca ostruzione delle vie aeree, ma potendo creare danni all’apparato digerente, spesso viene rimosso endoscopicamente.

Altri oggetti responsabili del soffocamento sono:
• Piccole parti di giocattoli;
• Bottoni, dadi; • Perline, plastilina;
• Spille, graffette;
• Batterie stilo o a disco;
• Tappi di penne biro;
• Tappi di bottiglia;
• Gomme da masticare.

In una revisione di 1068 aspirazioni corpo estraneo nei bambini, gli autori hanno trovato che la maggior parte di questi si localizzano nel lobo di destra, con una lieve prevalenza nel sesso maschile. Gli episodi di inalazione che determinano una occlusione parziale delle vie aeree, sono spesso diagnosticati tardivamente: in queste situazioni, il bambino può presentarsi con una inspiegabile tosse persistente, o il reperto auscultatorio di polmonite persistente che in ben il 25% dei casi, è dovuta all’inalazione di un corpo estraneo da almeno un mese.

All’auscultazione del bambino il medico deve ricordare alcuni elementi di semeiotica toracica per porre indice di sospetto di inalazione:
• rumore respiratorio ridotto unilaterale, stridore respiratorio: probabile corpo estraneo nelle basse vie aeree;
• rumore inspiratorio: corpo estraneo nella trachea extratoracica;
• rumore respiratorio simmetrico, a grossi rantoli, accentuato medialmente: corpo estraneo nella trachea intratoracica; In diagnosi differenziale, vanno escluse patologie quali: asma, bronchite, e polmonite.

La diagnostica per immagini, avviene tradizionalmente mediante una radiografia: la maggior parte dei corpi aspirati sono radiotrasparenti, per cui si riesce a visualizzarli indirettamente mediante la lesione che determinano. La fluoroscopia del torace può essere utile nel mostrare l’intrappolamento dell’aria nella porzione di polmone chiusa dal corpo estraneo e/o il movimento paradosso del diaframma. Anche la TC del torace può rivelare i segni della presenza del materiale nelle vie respiratorie, ma se l´indice di sospetto è alto, molti medici rinunciano alla TC e procedono allo studio più definitivo, la broncoscopia. Se la storia clinica e l’esame fisico fanno porre un ragionevole sospetto di inalazione, la broncoscopia rigida è la procedura di scelta. Non è stata riscontrata utilità nella somministrazione di broncodilatatori e corticosteroidi prima della rimozione del corpo estraneo, la cura antibiotica è indicata solo se in broncoscopia si riscontra la presenza di infezione, mentre un ciclo di cortisonici trova indicazione in caso di edema di una certa entità. Una volta che il corpo estraneo è stato rimosso e il bambino è stabile, può essere dimesso, anche nello stesso giorno della procedura, con un’ottima prognosi.

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